前言

創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury, TBI）已經成為世界范圍內導致死亡和殘疾的主要原因，而對該病的治療通常非常昂貴，需要消耗患者家庭和政府的大量資源。因此，對重度創(chuàng)傷性腦損傷患者的長期功能預后的早期預測對醫(yī)療管理至關重要。傳統上，神經學檢查，例如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale , GCS），被廣泛用作患者預后的預測因子。然而，業(yè)界對于身體檢查的預測能力一直存在爭議，因為據報道有顯著一部分鈍器腦損傷，且GCS評分為3的患者在長時間的跟蹤后采用格拉斯哥的預后量表評分（Glasgow Outcome Scale , GOS）發(fā)現其預后良好。此外, 一般很難在神經重癥監(jiān)護室中很難進行身體檢查，因為這些患者經常會被藥物鎮(zhèn)靜，或有肢體骨折問題，或脊柱或周圍神經損傷。自1980年代以來，軀體感覺誘發(fā)電位（Somatosensory evoked potentials , SEPs）已經被引入作為昏迷患者的預后預測因子。SEPs允許檢測大腦對外部刺激的反應。用這個方法，電生理學家可以確定從感覺傳感器到相應的皮質腦葉整條功能通路的完整性。2005年，Carter和Butt回顧了1976年至2002年發(fā)表的研究發(fā)現，SEPs在預測大腦中患者的預后上在敏感性和特異性方面都優(yōu)于GCS, EEG, CT和瞳孔狀態(tài)檢查。然而，我們注意到來自不同的機構作者在實施SEP記錄時所用的時間段和方法是不同的（參見表格，補充數字內容，http://links.lww.com/NEU/A631)，因此很難進行元分析。此外，我們發(fā)現在之前的研究中招募的患者通常包含多種腦損傷包括缺氧缺血性腦損傷、出血、創(chuàng)傷等。此外，自治療嚴重創(chuàng)傷性腦損傷的指南更新后，新技術和理論包括顱內壓檢測，亞低溫療法和“Lund概念”等，已被廣泛應用于重度創(chuàng)傷性腦損傷的管理，但在過去10年中很少有文獻分析SEP在只患有重度TBI患者中的預測價值。因此，我們相信通過使用一個被廣泛接受的分級系統重新評估SEP的預測能力是很有價值的。

方法

從2011年1月到2012年6月，我們在兩個獨立的醫(yī)療機構進行了一項前瞻性研究：上海華山醫(yī)院及杭州師范大學附屬醫(yī)院，這兩個均為大學的臨床機構。研究通過了機構審查委員會批準。入選的患者均為只存在腦損傷的成人TBI患者（年齡在14歲以上），TBI的定義標準為頭部簡明損傷量表得分＞2或頭部CT顯示有任何顱內血腫。入院時即評估了患者的GCS分數，入選標準為GCS ≤8。病?；颊撸ū活A估生存時間不到一周）被排除之外。排除標準也包括已患有系統性疾病，可能會顯著影響電生理學測試或預后的患者。根據2007年發(fā)布的指南，入選的重度TBI患者接受了神經重癥監(jiān)護和顱內壓監(jiān)測。必要時采用超通氣，甘露醇，和去骨瓣減壓術來治療顱內壓增高。根據GOS評分和巴氏量表評分對腦損傷一年后的TBI患者的臨床預后進行分類。GOS有5種預后分類：死亡，植物人，嚴重殘疾，中度殘疾，恢復良好，評分分別為1到5分。如果一個患者的GOS評分是1-3分，則其預后不良，如果GOS分數為4或5，則其預后良好。每個患者的巴氏量表分數也是在腦損傷一年后獲得的，以分級功能預后。巴氏量表是一個總分為100的綜合評分系統。 得分為0到20表明完全依賴；得分在21到60之間，表明嚴重依賴；61到90分表明適度的依賴；91 - 99分表明輕微的依賴。

我們通過使用意大利EB Neuro公司的Nemus2 腦電圖/肌電圖/誘發(fā)電位儀記錄腦損傷后第3天和第7天患者的SEPs。在記錄SEPs前1小時暫停進行異酚輸液。在他人研究中已詳細的描述了SEP的記錄技術。簡而言之，交替刺激每個手腕兩側的正中神經。刺激脈沖持續(xù)時間是0.2毫秒，刺激頻率是3.1Hz。通過頭皮上的皮下針電極記錄SEP波。記錄電極對的位置為：（1）覆蓋對側的軀體感覺皮層（C3’或C4’）的頭皮)—額極電極（Fpz）;（2）（C3’或C4’）—對側Erb點；和(3)C2棘突（Cv2）—Fpz。SEP是刺激呈現1000次后的平均值。研究中采用的帶寬為3Hz到2000Hz，放大器增益為20 μV/division。研究中同時采集了大腦兩側的誘發(fā)電位以做SEP分級（Table1）。采用斯皮爾曼等級相關系數表示腦損傷后第3天和第7天SEP級別與GOS分數之間的相關性，并采用回歸分析以評估二元結果變量和二元預測變量之間的關系。

結果

研究期間，共登記了467個僅有腦損傷的患者，其中98人符合入選標準。4名患者在隨訪結果測試中沒聯系到，因此最終入選了94個患者。請見Table2中的人口統計數據。

在入選的患者受傷后的第3天和第7天記錄了他們正中神經的SEP 級別。第三天的記錄顯示患者中SEP級別為1到6的分別為20例（21.3%），12例(12.9%)，17例(18.1%)，21例(22.3%)，6例(6.5%)和17例(17.9%)。腦損傷后第7天的SEP記錄結果很大程度上與第三天的類似，除了一例患者的SEP級別從2變?yōu)榱?，兩例患者的SEP級別從3增加到了4?？紤]到SEP級別的變化不顯著，且僅在有限數量的患者中發(fā)生（94例患者中僅有3例，3.2%），我們結合了這兩個時間點的SEP結果，并為每例患者都選擇了一個較好的SEP級別來分析SEP級別與預后之間的關系（Table3和Table4）。在Table5中，重度TBI患者的SEPs與長期追蹤后的GOS分數和巴氏量表分數有較強的相關性。前人研究表明，對于昏迷的患者，SEPs在預測患者的良好預后方面的敏感性要優(yōu)于GCS評分，在預測不良預后方面有最好的特異性。我們的研究發(fā)現SEP級別為6在預測重度TBI患者良好預后方面的特異性為97.8%， SEP級別為1在預測不良預后方面的特異性為100%。

討論

TBI已經成為全球導致死亡和殘疾的主要原因之一。在發(fā)展中國家，如中國，重度TBI的患者人數正在顯著增加。數據顯示在中國每年大約有25000到37500中國人罹患重度創(chuàng)傷性腦損傷。相比之下，中國只有不到110萬名有從業(yè)資格的神經外科醫(yī)生，僅占全國注冊醫(yī)師人數的0.55%，這使得神經外科醫(yī)生與總人口的比例為1:120000，比日本低3.5倍。隨著急救護理、重癥監(jiān)護，手術和康復技術的進步，一些重度TBI患者現在可以獲得良好的預后。然而，仍然存在大量重度TBI患者最終會進入一個持續(xù)的植物人狀態(tài)或在長時間的治療后死亡。根據我們之前的研究，華東地區(qū)住院的TBI患者的平均花費為4899人民幣（817美元），但嚴重TBI患者的平均花費是前者的11倍（9044美金）。而與此同時，人均國內生產總值只有10502元人民幣（1270美元）。因此，對重度TBI患者長期功能預后的早期預測對患者的醫(yī)療管理非常重要，這有助于更合理的安排醫(yī)療資源，減少患者家庭和社會的經濟負擔。

前人研究已經證明SEP在預測昏迷患者的預后方面是一個很有價值的工具。然而，元分析表明在個案研究中存在顯著的非均勻性變異。這可能是由不同的入選標準和SEP記錄方法的不同以及分類不同導致的。（見表格，補充數字內容，http://links.lww.com/NEU/A631)。在這項研究中，我們采用了20多年前由Houlden等人開發(fā)的SEP分級標準，該標準也已被其他研究采用。除了分級系統之外，關于什么時候是最佳實施SEP記錄以對預后進行預測一直存在爭議。文獻中報告的SEP測試記錄開始的時間從腦損傷后0天到22天不等。（見表，補充數字內容,http://links.lww.com/NEU/A631)。然而，之前的研究已經表明，較早記錄的SEP，尤其是在損傷后24小時內，可能并不比晚些時候記錄的SEP更有價值。因此，我們只記錄了患者在第3天和第7天的SEP數據，這時重度TBI患者的病情可能會更穩(wěn)定。此外，重度TBI患者第3天和第7天之間的SEP級別變化并不顯著。（1例患者從SEP級別1變?yōu)榱?，2例患者從SEP級別2變?yōu)榱?）?？紤]到較低的改變率和SEP級別的微小變化，我們把兩個時間點記錄的SEP數據結合進行分析，并采用了較好的一個作為預后的預測因子。

結論

我們的研究證實了SEP對重度TBI患者預后的預測價值。隨著測試工具和技術的改進，SEP已經成為了神經重癥監(jiān)護室中一種高效的，非侵入性的，經濟且直接的工具。它可能會給醫(yī)生和家庭提供有價值的預后信息，并有助于更合理地調整治療和醫(yī)療資源。

我們的研究證明SEP級別和患有重度創(chuàng)傷性腦損傷1年后的預后之間有顯著相關，尤其是用SEP級別1來預測不良預后（特異性100%），SEP級別6預測良好預后(特異性為97.8%)。然而，當缺少雙側SEPs時，在預測重度TBI患者的不良預后應該更謹慎。SEPs的缺少不能作為撤銷治療的唯一預測因子。對于SEP級別為2-5的患者，可能有多種結果。還需要進一步研究來分析其和患者功能預后之間的關系。

參考文獻：Sun, Y., Yu, J., Wu, J., Wu, X., Yuan, Q., Wu, X., ... & Hu, J. (2014). Predictive value of somatosensory evoked potentials for patients with severe traumatic brain injury. Neurosurgery, 61(CN_suppl_1), 171-174.